شیعه نیوز: اشکال تشخیصی در آزمایشات اولیه غربالگری و تحت پوشش نبودن آزمایشات تست‌های غربالگری به خصوص آزمایشات ثانویه که هزینه بالایی نیز دارند یکی از علل اصلی خطاهای تشخیصی و افزایش آمار سقط جنین در کشور است. همچنین جامعه آماری بالای 90 درصد این آزمایشات در کشور موجب شده تا شرکت‌های بیمه‌گر علاقه‌ای نسبت به پوشش بیمه‌ای این نوع تست‌ها نداشته باشند.
از این رو خبرنگار سرویس فرهنگی و اجتماعی خبرگزاری رسا در گفت‌وگو با دکتر مهدیه صادقی آرام، پزشک و پژوهشگر تخصصی در حوزه سقط جنین به بررسی مسأله غربالگری و تشخیص سقط جنین توسط پزشکان پرداختند.
علت اصلی تجویز آزمایشات غربالگری چیست؟ آیا اراده‌ای برای اصلاح روند فعلی وجود دارد؟
آن چیزی که مرسوم و در جامعه به غربالگری بارداری معروف است، منظور غربالگری مرحله اول بارداری است که در سه ماهه اول بین هفته یازدهم تا سیزدهم بارداری برای تشخیص سه بیماری و یک سری سلول‌های عصبی جنین انجام می‌شود. اصلی‌ترین بیماری که مورد هدف غربالگری مرحله اول است سندروم داون یا همان مونگولیسم تریزومی-۲۱ است.
هدف این است که قبل از ۱۶ هفته افرادی که از نظر ابتلا، احتمال ابتلا به سندروم داون بیشتری دارند شناسایی شوند تا برای آن‌ها آزمایش‌های تکمیلی انجام شود که اگر در آزمایش تکمیلی ابتلای جنین به سندروم داون محرز شد، بتوانند پیش از ۱۹ هفته به صورت قانونی جنین خودشان را سقط کنند که این روند اصلی است.
کاری که انجام می‌شود این است که خانم باردار بین ۱۱ تا ۱۳ هفته از جانب پزشک و شبکه بهداشت و درمان مورد توصیه قرار می‌گیرد و به وی اصرار می‌شود که شما بروید و غربالگری را انجام بدهید. غربالگری نیز تحت پوشش هیچ کدام از بیمه‌های پایه نیز نیست و این خانم اگر بیمه تکمیلی نداشته باشد مجبور است به صورت آزاد هزینه‌های آزمایش و سونوگرافی را بپردازد و در نتیجه این سونوگرافی، آزمایش و در نظر گرفتن سن مادر یک احتمال به صورت یک عدد کسری به مادر داده می‌شود و می‌گویند شما با این احتمال ممکن است جنین‌تان سندروم داون داشته باشد.
اگر این احتمال بیشتر از ۱ بر روی ۲۵۰ باشد، یعنی از هر ۲۵۰ نفری که عین شرایط این خانم هستند، یک نفرشان بچه‌ای مبتلا به سندروم داون به دنیا می‌آورد و اگر این احتمال و عدد به دست می‌آید به این خانم می‌گویند جواب غربالگری شما مثبت است. یعنی شما نسبت به سایر افراد پرخطر هستید. در کل پرخطر نیست چرا که ۱ بر روی ۲۵۰ یعنی ۲۴۹ نفر بچه‌شان سالم است و یکی از آن‌ها بیماری دارد. با این وجود به خانم می‌گویند وضعیت شما پرخطر است و باید بروید آزمایش تکمیلی انجام بدهید.
از هر ۱۰۰۰ نفر خانم بارداری که می‌روند غربالگری انجام می‌دهند، ۱۰۰ نفرشان در این جا پرخطر می‌شوند و به این افراد می‌گویند شما بروید و آزمایشات تکمیلی را انجام دهید. این افراد آزمایشات تکمیلی را انجام می‌دهند که بالای ۳ میلیون تومان هزینه دارد و تحت پوشش هیچ بیمه پایه‌ای نیست و اگر بیمه تکمیلی نداشته باشد باید از جیب خودش هزینه کند و از آن ۱۰۰ نفر پرخطر به ۹۹ نفرشان می‌گویند بچه شما سالم است و یک مورد سندروم داون شناخته می‌شود.
ایراد این فرآیند در دو مورد است؛ اولا این که سندروم داون برای زیر ۳۰ سال، احتمال ابتلای جنین وی به سندروم داون ۱ در ۱۵۰۰ بارداری است. اگر مادر بین ۳۰ و ۴۰ سال باشد، احتمال ابتلای جنین وی به سندروم داون ۱ در ۸۰۰ بارداری است؛ و اگر مادر بالای ۴۰ سال سن داشته باشد احتمال ابتلای جنین وی، ۱ در ۱۰۰ بارداری است؛ یعنی خانم‌های بالای ۴۰ سال ۹۹ درصد بچه‌ای که به دنیا می‌آورند از نظر سندروم داون سالم است.
با توجه به این اعدادی که خدمت شما گفته شد، خانم‌های بارداری که زیر ۳۰ و ۳۵ سال باردار می‌شوند، انقدر احتمال ابتلای فرزندشان به سندروم داون کم است که به لحاظ هزینه اثر، منطقی نیست که این افراد توصیه به انجام غربالگری بشوند. در کشور‌های توسعه یافته دنیا به صورت میانگین، ۳۴ درصد زنان تحت غربالگری بارداری قرار می‌گیرند و در ایران بالغ بر ۹۰ درصد زنان تحت غربالگری بارداری قرار می‌گیرند.
در کشور‌هایی که افراد بالای ۳۵ سال یا افرادی که سابقه بیماری ژنتیکی هستند را غربالگری می‌کنند به این دلیل که جامعه هدف کوچک‌تری دارند، آن‌ها را تحت پوشش بیمه‌ها قرار می‌دهند. به این دلیل که جامعه هدف ما در ایران بزرگ‌تر است، خانم‌های باردار برای تست‌های غربالگری تحت پوشش بیمه‌ها نیستند و مجبورند هزینه‌ها را از جیب خودشان بپردازند.
نتیجه این می‌شود که از هر ۱۰ نفر خانمی که باردار می‌شود، یک نفر نتیجه غربالگری‌اش مثبت می‌شود و تحت فشار روانی و فشار مالی بسیار بالایی قرار می‌گیرد درحالی که نتیجه آزمایش‌های تکمیلی‌اش ۹۹ درصد سالم است و این باعث آن ناهنجاری اجتماعی می‌شود که می‌بینید در جامعه افراد زیادی می‌گویند که به ما در مرحله اول گفتند بچه شما سندروم داون دارد، ولی بچه من سالم بود! و برخی دیگر نیز می‌گویند در همان مرحله اول به ما گفتند بچه شما سندروم داون دارد و ما بچه را سقط کردیم؛ درحالی که آن بچه ۹۹ درصد احتمال سالم بودن را داشت. این همان فرآیندی است که باید اصلاح شود.
برخی با تصور اینکه هنوز جنین به طور کامل شکل نگرفته اقدام به سقط جنین می‌کنند، این موضوع از لحاظ پزشکی صحیح است؟ از منظر شرعی چطور؟
این که کلا غربالگری سندروم داون بخواهد از برنامه کشور حذف شود منوط به این است که ما به لحاظ شرعی فتوای دقیقی داشته باشیم که بگوید سندروم داون مصداق حرج مادر نیست؛ چرا که سقط در ناقص الخلقه بودن جنین را هیچ کدام از مراجع جایز نمی‌دانند، بلکه شرعی بودن سقط به این دلیل است که بیماری جنین آن قدر شدید باشد که باعث حرج مادر بشود و زندگی برای آن مادر سخت شود و نتواند زندگی خود را جمع و جور کند.
اگر سندروم داون مصداق حرج باشد، آن وقت باید فرآیند آن مثل سایر کشور‌های دنیا سر و سامان بگیرد و سر و سامان گرفتن این تست‌ها به این است که فقط زنانی که در سن بالا باردار می‌شوند و یا سابقه بیماری ژنتیکی مشخصی دارند مورد تست غربالگری قرار بگیرند و هزینه‌های آن‌ها نیز تحت پوشش بیمه‌ها قرار بگیرد.
سقط جنین به خاطر شکل نگرفتن قلب قانونی نیست.
اگر مقصود شما درمورد شکل گیری جنین آن موضوعی که برای مثال می‌گویند قلب جنین شکل نگرفته و اقدام به سقط می‌شود، همچین چیزی در غربالگری و روند قانونی کشور وجود ندارد. ما چیزی نداریم در قوانین پزشکی قانونی که به پزشک این اجازه را بدهد که اگر خانمی ۷-۸ هفته بارداری‌اش هنوز قلب جنین تشکیل نشده بود، به آن خانم اجازه بدهد که شما به صورت قانونی بچه خود را سقط کن. همچین چیزی در قوانین‌مان نداریم.
آن چیزی که اتفاق می‌افتد این است که به صورت طبیعی یک جنین در ۷-۸ هفتگی حداکثر ضربان قلب وی در سونوگرافی دیده می‌شود. از ۶ هفتگی با سونوگرافی داخلی و از ۷-۸ هفتگی با سونوگرافی شکمی، قلب جنین قابل مشاهده است. حال اگر خانمی سن بارداری‌اش به ۹-۱۰ هفته، ولی هنوز قلب جنین دیده نمی‌شد، پزشک به ترس می‌افتد؛ چرا که اگر جنین در شکم مادر مرده باشد و رشد نکند می‌تواند باعث یک نوع اختلال انعقادی به نام DIC در بدن مادر شود که خطر مرگ برای مادر دارد.
این اتفاق به خصوص در زنانی که در سن بالاتر باردار می‌شوند بسیار خطرناک است. به همین جهت متخصصین زنان از این موضوع هراس دارند و خیلی زود بیمارانشان را به سمت سقط هدایت می‌کنند، ولی این سقط یک سقط قانونی نیست بلکه یک سقط توصیه‌ای است و اگر یک پزشکی بخواهد مادری را به سمت سقط قانونی بفرستد باید او را نزد پزشک معتمد پزشک قانونی بفرستد تا از او امضاء بگیرد و او بعد سقط را انجام بدهد و پزشک معتمد تا یک سنی به مادر وقت می‌دهد و سه مرحله سونوگرافی انجام می‌دهد و اگر در همه این‌ها تأیید شود که این جنین بزرگ نمی‌شود و قلب وی نیز در ۲ هفته گذشته رشدی نداشته معلوم می‌شود بارداری پوچ شده و جنین مرده و دیگر باید سقط صورت بگیرد.
حالا این که مرسوم شده است که در رسانه‌ها و فضای مجازی می‌گویند که بچه‌هایی که باهوش‌تر هستند، قلبشان دیرتر تشکیل می‌شود این کسانی که ادعا می‌کنند باید بیایند و ادعای خودشان را ثابت کنند و این از راه مقالات علمی و مستنداتی است که باید ثابت کنند بر چه اساسی این حرف‌ها را می‌زنند؟
ولی اینکه بگوییم آیا ممکن است قلب جنینی در ۷-۸ هفتگی نزده باشد و پزشک در همان مدت بگوید برو سقط کن و مادر سقط را انجام ندهد و در مدتی بعد قلب وی تشکیل شود امکان دارد؟ بله؛ زیرا به صورت طبیعی هفته دوم در روند بارداری است که نطفه در رحم جای می‌گیرد، ولی اگر یک خانمی، شرایط بدنی‌اش به‌گونه‌ای باشد که تخمک گذاری‌اش در نیمه ماه باشد، در اواخر ماه باشد، روند لقاح دیرتر اتفاق می‌افتد و در نتیجه بارداری به صورت طبیعی دیرتر شروع می‌شود.
به این صورت از اول بارداری آن خانم، بارداری محاسبه می‌شود و خانم به نظر ۹ هفته می‌آید، ولی به این دلیل که روند لقاح دیرتر اتفاق افتاده، تشکیل قلب نیز با تأخیر رخ می‌دهد. آیا ممکن است خانمی به ۱۰-۱۱ هفته برسد و قلب جنین نزده باشد و بعد از این مدت بزند؟ خیر؛ همچین چیزی ممکن نیست! به لحاظ جنین شناسی ترتیب وجود دارد و وقتی قلب جنین شروع به زدن می‌کند و به پمپاژ کردن شروع می‌کند، بدن نیاز دارد خونی را که از قبل پمپاژ می‌شود را دریافت کند و نمی‌تواند با آن خون رسانی جفتی، جنین به زندگی خودش ادامه بدهد.
درمورد دیر شدن تولد جنین نظری دارید؟
سقط برای زیر ۴ ماه عنوانی که برای آن به کار می‌رود سقط است و بعد از ۴ ماه و ۲۰ هفته بارداری به لحاظ پزشکی دیگر عنوان سقط برای آن به کار نمی‌رود. به آن زایمان زودرس یا زایمان دیررس می‌گویند که زیر ۴۰ هفته می‌شود زودرس و بالای ۴۰ هفته می‌شود زایمان عقب افتاده و یا دیررس. حالا اگر کسی زایمان را زودتر از زمان خودش القا کند، برای این هم از لفظ سقط استفاده نمی‌کنیم. استفاده کلمه سقط برای این جنین بعد از ۲۰ هفته دیگر کاربردی ندارد. اگر القا کنند و جنین زودتر به دنیا بیاید مشکلی ندارد و به دنیا می‌آید و زندگی نوزادی خودش را آغاز می‌کند.